För fyrtiofem år sedan, valåret 1979, uppgav 4 procent av svenska väljare att sjukvården var viktig för hur de skulle rösta. I valet 2022 var motsvarande andel 49 procent – en rejäl ökning.1
Sjukvården har blivit en viktig väljarfråga och en stor gemensam utgift. Ändå handlar debatten ofta om besparingar, personalbrist och alltför få vårdplatser. Så hur står det egentligen till med den svenska sjukvården?
För att bedöma kvalitet i olika länders sjukvårdssystem brukar forskare och experter utgå från olika dimensioner. I bilden nedan listar vi fem vanliga: medicinska utfall, ekonomiska hinder, resurseffektivitet, tillgänglighet samt patientupplevelse.
Jämfört med andra länder rankas svensk sjukvård högt när det gäller den första dimensionen – medicinska utfall. I Sverige är det relativt ovanligt att patienter dör i sjukdomar som sjukvården kan behandla och folkhälsan är god. Vi lever också relativt länge med bibehållen hälsa.
Dessutom går den medicinska utvecklingen framåt. Det gör att svensk sjukvård i dag erbjuder fler vårdinsatser, framför allt för den växande andelen äldre i befolkningen.2
Också i den andra dimensionen ges Sverige höga betyg: det är låga ekonomiska hinder för att få vård i Sverige. Eftersom vi i huvudsak har valt att finansiera sjukvården gemensamt via skattsedeln är den tillgänglig för alla oavsett inkomstnivå.3
Det som oftare är uppe för debatt är sjukvårdens resurseffektivitet, dess tillgänglighet samt patientupplevelsen. Att använda sjukvårdens resurser så effektivt och klokt som möjligt blir extra viktigt när befolkningen åldras och en mindre andel därför arbetar och betalar skatt.
Vi väljer här att inte gå igenom kvalitetsdimensionerna 1–2 som allmänt anses vara oproblematiska och fokuserar i stället på dimension 3, 4 och 5. Vårt syfte är att med offentlig statistik belysa läget i svensk sjukvård över tid och jämfört med andra länder. De huvudsakliga slutsatserna är:
• Sjukvården har fått mer resurser. Per invånare har regionernas sjukvårdskostnader ökat 18 procent 2010–2022 (i fasta priser).
• Antalet vårdkontakter har dock inte ökat i takt med resurstillskottet. Per invånare har antalet vårdkontakter bara ökat 2 procent 2010–2022.
• Personalstyrkan har vuxit, men det gäller primärt administrativa roller, inte personalgrupper som träffar patienter. En effekt är att antalet vårdkontakter per anställd har minskat. Per läkare i regional öppenvård är minskningen 30 procent sedan 2010.
• Köerna har växt, vilket påverkar patientnöjdheten. Som exempel står 29 procent fler i kö för nybesök i den specialiserade vården i dag jämfört med 2012 (justerat för befolkningsökningen).
• Mer resurser har inte löst sjukvårdens problemen med köer och tillgänglighet. Det talar för att resursallokeringen inom sjukvården har brister.
Vi lägger mer pengar på sjukvård i dag än tidigare.
Sedan 2001 har den regionala sjukvården växt snabbare än ekonomin som helhet. Sjukvårdskostnaderna år 2022 var cirka 465 miljarder kronor, motsvarande 8 procent av BNP. Det kan jämföras med 182 miljarder kronor eller 7 procent av BNP år 2001 (i 2001 års priser).4
Regionernas sjukvårdskostnader har också ökat snabbare än kostnader för andra offentliga åtaganden.5 Drygt 15 procent av skatteintäkterna gick till regional vård år 2022, en uppgång från drygt 12 procent år 2001.
Om vi zoomar in på perioden 2010–2022 har kostnader för den regionala sjukvården ökat med 69 procent i löpande priser. Justerat för prisökningstakten under perioden blir den reala ökningen 32 procent.
Sjukvårdskostnaderna har ökat även om vi tar hänsyn till det faktum att befolkningen växt.6 Fördelat per invånare är den reala kostnadsökningen 18 procent 2010–2022. Det betyder att sjukvårdens kostnader har ökat med knappt 7 000 kr per invånare och år justerat för inflation.
Den viktigaste förklaringen till att kostnaderna har ökat är att personalstyrkan har vuxit. Totalt utgör personalkostnader nästan hälften av regionernas kostnader för sjukvård.
Mellan 2010 och 2022 har antalet anställda i regionerna ökat med 40 000 heltidstjänster, en ökning med nästan 20 procent.7 Justerat för befolkningsökningen motsvarar det en ökning av personalresurserna med 7 procent per invånare.
Därtill har kostnaderna för ”Köp av verksamhet”, det vill säga vård som utförs av privata aktörer, ökat snabbt för regionerna. Denna post utgör i dag 25 procent av sjukvårdskostnaderna. Även hos privata utförare har personalstyrkan blivit större.8
Den mindre kostnadsposten ”Köp av tjänster” har också ökat snabbt. Här ingår exempelvis hyrpersonal samt lokal- och fastighetstjänster. I dag utgör detta 10 procent av regionernas sjukvårdskostnader.
Regionerna betalar alltså mer både för sin egen personal och för vårdrelaterat arbete som utförs av personal hos andra aktörer.
Ser vi till de olika nivåerna av vård (primärvård, specialiserad öppenvård och slutenvård) kan vi konstatera att regionernas kostnader har ökat för alla vårdnivåer de senaste tio åren.
Mest har kostnaderna ökat för den specialiserade öppenvården. Där sker alltmer vård i dag tack vare medicinteknisk utveckling som gör att fler ingrepp kan genomföras utan att patienten behöver stanna på sjukhus.
Den största potten pengar går emellertid, precis som tidigare, till slutenvården där patienten får sjukhusvård dygnet runt.
Slutenvården utgör cirka 34 procent av regionernas sjukvårdskostnader. Därefter kommer kostnader för specialiserad öppenvård – totalt 31 procent. Cirka 21 procent av regionernas sjukvårdskostnader går till primärvården.9
Trots ökade resurser sedan 2010 har den totala volymen vård knappt ökat.
Det vanligaste volymmåttet är vårdkontakter per invånare. Dessa har bara ökat med 2 procent 2010–2022, till 8,4 kontakter per invånare och år.
De flesta vårdkontakterna, nästan två tredjedelar, sker i primärvården. Ungefär hälften av dessa görs hos privata aktörer. En tredjedel av kontakterna sker i den specialiserade öppenvården och mindre än 2 procent i slutenvården. Inom slutenvården är de privata aktörerna relativt få, bara cirka 9 procent av vårdplatserna finns på privata kliniker och sjukhus.10
Att vårdkontakterna totalt har ökat med 2 procent kan jämföras med utgiftsökningen på 18 procent och att antalet anställda har ökat med 7 procent per invånare.
Tittar vi närmare på vårdkontakterna ser vi att utvecklingen skiljer sig åt mellan vårdnivåer.
I diagram 8 syns att inom slutenvården har vårdkontakterna per invånare minskat tydligt (-20 procent). Vårdkontakterna har däremot ökat inom den specialiserade öppenvården (+9 procent). De är i princip oförändrade inom primärvården.
Att de totala kostnaderna för sjukvården har ökat snabbare än det totala antalet vårdkontakter innebär att kostnaden per vårdkontakt har ökat – i genomsnitt med 12 procent mellan 2010 och 2022 (justerat för prisökningstakten under samma period).
Mest har kostnaden per vårdkontakt ökat inom slutenvården, med 39 procent. Det trots att den genomsnittliga vårdtiden där har minskat från i genomsnitt 5 dagar per vårdkontakt 2010 till 4 dagar 2022. Vården ges alltså på kortare tid, men kostnaden per enhet är högre än tidigare.
Här är det värt att påminna om att slutenvården hanterar de patienter som behöver vård dygnet runt. Det handlar dels om de svåraste sjukdomsfallen, men kan också vara till exempel äldre som har fått en operation men är för sköra för att lämna sjukhuset.
Parallellt med färre och kortare vårdkontakter inom slutenvården har vårdplatserna blivit färre. Mellan 2010 och 2022 har antalet disponibla vårdplatser per invånare minskat med 30 procent i slutenvården. Sverige har färre vårdplatser per invånare än något jämförbart land.
En stor del av sjukvårdskostnaderna utgörs av personalkostnader, men siffrorna visar att allt fler arbetar med annat än direkta patientkontakter.
Den största yrkeskategorin inom regionerna är sjuksköterskor, följt av undersköterskor och sedan läkare.
Den största ökningen de senaste åren syns däremot för gruppen som kallas central administration. Dessa har ökat med 50 procent per invånare sedan 2010. Även antalet chefer har ökat, med 38 procent. Antalet läkare har ökat med 20 procent.
Samtidigt har annan vårdpersonal minskat i antal. Vårdadministratörer, vilket framför allt är medicinska sekreterare som exempelvis hjälper läkare med journalanteckningar, är 8 procent färre per invånare. Även sjuksköterskorna har blivit färre.
Utvecklingen har förändrat personalsammansättningen inom vården. Andelen av regionernas personal som jobbar med central administration eller som chefer har ökat från 14 procent år 2010 till 18 procent år 2023.
Samtidigt har andelen vårdpersonal som jobbar tillsammans med läkarna, såsom sjuksköterskor och vårdadministratörer, minskat från 73 procent till 68 procent.
Varje läkare har alltså fler administrativa kollegor, men färre kollegor i vårdfunktioner i dag än 2010.11
Sverige skiljer sig från andra länder när det gäller fördelningen av vårdpersonal. Till exempel har Sverige många läkare per invånare, men vi har färre sjuksköterskor per läkare.
Svenska läkare träffar samtidigt färre patienter än läkare i andra länder. I Nederländerna och Tyskland träffar varje läkare i genomsnitt mer än fyra gånger så många patienter på ett år som läkare i Sverige. I Finland och Danmark träffar en läkare dubbelt så många patienter.12
Antalet vårdkontakter ska inte ses för sig som ett kvalitetsmått, till exempel skulle ett system som i för hög grad premierar patientmöten kunna leda till onödiga besök och större kostnader. Men ett tecken på att svenska vårdkontakter ökar för långsamt just nu är att köerna byggs på.
Sett över tid har antalet patientbesök per år också minskat för både läkare och sjuksköterskor i Sverige. Mellan 2010 och 2023 har antalet vårdkontakter per läkare och år i den regionala öppenvården minskat med 30 procent, för sjuksköterskor är minskningen 16 procent.
Antalet personer som står i kö för nybesök eller åtgärd inom den specialiserade vården har ökat med cirka 40 procent sedan 2012. Justerat för befolkningsökningen motsvarar det en ökning med 29 respektive 25 procent per invånare.13
Att köerna har växt innebär att kvalitetsdimensionen tillgänglighet har försämrats. Men hur länge står patienterna i kö? Hälften av dem som väntar på vård får det inom 30 dagar, det vill säga relativt snabbt. Så såg det ut även 2012.
Däremot är det en ökande andel patienter som väntar på specialiserad vård längre än vad vårdgarantin säger att man ska göra (90 dagar). Det är alltså fler patienter som får vänta länge.
År 2023 väntade mer än 300 000 personer längre än 90 dagar på sitt första besök i den specialiserade vården, motsvarande 16 procent av patienterna. Cirka 115 000 personer väntade längre än 90 dagar på operation eller annan planerad åtgärd, vilket motsvarar en av fem patienter.
Under 2023 genomfördes cirka 160 000 nybesök och 50 000 åtgärder per månad inom den specialiserade vården. Antalet patienter som får vänta längre än vårdgarantin motsvarar alltså ungefär det antal patienter som hanteras under två månader.
Även inom primärvården visar väntetiderna att tillgängligheten inte lever upp till garantin. Under 2023 fick cirka 13 procent av patienterna vänta på medicinsk bedömning längre än vårdgarantins tre dagar. En ungefär lika stor andel kunde inte få kontakt med primärvården inom ett dygn.
Köerna påverkar patientupplevelsen: drygt hälften av de tillfrågade patienterna (54 procent) tycker att väntetiderna till sjukhusvård är orimligt långa i Sverige. Cirka 37 procent av de tillfrågade tycker att väntetiderna till vårdcentralen är orimliga.
Att antalet vårdkontakter knappt ökar samtidigt som köerna växer talar för att resurstillskotten inom sjukvården inte fördelas optimalt. Några exempel på att det finns effektivitetsproblem i allokeringen mellan yrkesgrupper, mellan vårdnivåer och inom vissa regioner är att:
• Personalen ägnar mindre tid till patientkontakt. Regionernas personalstyrkor har blivit större, men fler jobbar med administration i stället för direkt patientkontakt. Trots att det länge talats om brist på till exempel sjuksköterskor har antalet sjuksköterskor per invånare fortsatt att minska.14
• Sverige har få allmänläkare i förhållande till andra specialiteter. Antalet läkare har ökat, men en minskande andel specialiserar sig som allmänläkare. Detta drabbar primärvården där de flesta patientkontakterna sker.
• Patienter är missnöjda med primärvården. Många patienter säger sig uppleva att det är svårt att få kontakt med vården och att kontinuiteten brister.
• Stora skillnader mellan regionerna när det gäller köer och resursanvändning. Vissa regioner producerar mer vård än andra med samma resurser och det är stora skillnader i väntetider.
Det faktum att Sverige har många läkare jämfört med andra länder samtidigt som svenska läkare träffar färre patienter borde göra att det finns gott om tid för respektive patient. Ändå upplever en relativt stor andel av tillfrågade patienter att de ges för lite tid med vårdpersonalen.
Läkarna själva uppger att de behöver lägga alltför stor del av sin arbetstid på annat än patientkontakter.
I en enkät från 2018 (den senaste studien i sitt slag) svarade läkarna att 16 av 40 timmar, 39 procent av arbetsveckan, gick till patientmöten. Nästan lika mycket tid ägnades åt patientrelaterad administration och vårdrelaterade uppgifter utan patienter närvarande, något läkarna sa sig vilja lägga mindre tid på.
Som vi beskrev i kapitel 3 har andelen chefer och centrala administratörer ökat de senaste åren, samtidigt som andelen vårdpersonal som jobbar tillsammans med läkarna har minskat.
De administrativa kraven på läkarna har alltså sannolikt blivit större, samtidigt som de har mindre stöd än tidigare från till exempel medicinska sekreterare att hantera de kraven.
Jämfört med andra länder har Sverige få allmänläkare per invånare. Dessutom har de blivit färre över tid jämfört med antalet läkare som jobbar inom andra specialiteter.15 Det betyder att en minskande andel av läkarna är specialiserade för att arbeta inom primärvården.
Patienternas förtroende för primärvården är lägre än deras förtroende för den specialiserade vården. En bidragande faktor kan vara att så få har en fast läkarkontakt i Sverige, betydligt färre än i jämförbara länder.
I en årligen återkommande enkät från SKR svarar 70 procent av de tillfrågade att de har stort eller mycket stort förtroende för sjukhusen. Motsvarande siffra för vårdcentralerna är 61 procent.
Primärvården är mångas första steg in i vården och på nationell nivå pågår sedan 2016 en omställning med syfte att förbättra patientupplevelsen och göra primärvården till mer av ett nav i vården.16 Ändå kvarstår problem kring nåbarhet och kontinuitet.
Utan en fast läkarkontakt finns det en risk att kontinuiteten blir lidande. Mindre än hälften av svenska patienter uppger att vårdpersonal i primärvården känner till för dem viktig medicinsk historia, en betydligt lägre andel än i jämförbara länder.
När patienter inte har en fast kontakt med primärvården ökar benägenheten att vända sig någon annanstans, till exempel till en akutmottagning.
De senaste åren har belastningen på svenska akutmottagningar ökat: en typisk patient spenderade 24 procent längre tid på akuten 2023 än 2016. Jämfört med andra länder är det också en relativt stor andel av svenska patienter som uppger att det är svårt att få vård på kvällar och helger (82 procent).
Det är regionerna som ansvarar för planeringen av ekonomiska resurser och personalresurser inom sjukvården, men hur det görs skiljer sig åt inom landet. Produktiviteten är högre och köerna betydligt kortare i vissa av Sveriges 21 regioner.
Till exempel använder den mest kostnadseffektiva regionen (i det här fallet Halland) 11 procent mindre resurser än genomsnittet för att hantera ungefär lika resurskrävande vårdkontakter. Den minst kostnadseffektiva regionen (Norrbotten) använder 10 procent mer resurser än genomsnittet.
Det är även stora skillnader mellan regionerna när det gäller köer. Den typiska väntetiden i regionen med kortast köer till nybesök är cirka 16 dagar (Stockholm). Det ska jämföras med 61 dagar i regionen med längst köer till nybesök (Värmland).
I regionen med längst köer får nästan 4 av 10 patienter vänta längre än vårdgarantin på nybesök i den specialiserade vården. I regionen med kortast köer är motsvarande siffra 4 av 100. Situationen är likartad för patienter som väntar på åtgärd eller operation.
Ett räkneexempel visar samtidigt att för Sverige som helhet skulle köerna kunna kapas med en relativt begränsad insats.
I slutet av 2023 väntade drygt 290 000 personer på nybesök och 125 000 personer på åtgärd i den specialiserade vården. Med 5 procents ökad vårdproduktion skulle den kön betas av på 3–5 år. Att enbart hantera de patienter som väntar längre än vårdgarantin skulle ta 6–10 månader.
Mätt i termer av nybesök motsvarar det cirka 22 fler patienter per region och dag. Mätt i termer av antal åtgärder eller operationer motsvarar det 2 ytterligare operationer per dag för respektive av de cirka 60 opererande sjukhusen.
Siffran 2 operationer per dag kan jämföras med att det under 2023 genomfördes nästan 180 operationer per dag bara på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.
Sjukvården toppar numera listan över väljarnas viktigaste frågor och vi lägger mer av våra skattefinansierade resurser på den regionala vården i dag än tidigare.
Men trots resurstillskott och politiska intentioner att ”satsa” på sjukvården har antalet vårdkontakter per anställd minskat, köerna har byggts på och patientupplevelsen förblivit sämre än i jämförbara länder.
Ett obalanserat resurstillskott med en ökning av central administration och chefer kan ha bidragit till färre vårdkontakter per läkare, en indikator där Sverige också ligger mycket lågt jämfört med omvärlden.
Sverige ligger även lågt när det gäller antal sjuksköterskor per läkare, vilket bidrar till att en mindre andel av personalen arbetar med patientmöten. Det har länge talats om sjuksköterskebrist, ändå går mindre av personalresurserna till att anställa sjuksköterskor. Varför?
Ett tecken på att vårdkontakterna inte ökar tillräckligt är att fler patienter behöver vänta länge på vård. Ett räkneexempel visar samtidigt att med bara 5 procents ökning av antalet vårdkontakter skulle det ta mindre än ett år att hantera de patienter som väntar längre än vårdgarantin.
Dessa fakta pockar på en förklaring och borde genomsyra varje diskussion av problemen i sjukvården.
Är resursallokering och organisering inom sjukvården lämplig? Hur väl rustat är vårt system för att hantera en åldrande befolkning? Hur säkerställs tillräcklig personaltillgång, god tillgänglighet och en positiv patientupplevelse i dag och framöver?
Det är värt att prata om.
1 Valundersökningarna från Göteborgs universitet.
2 Till exempel har antalet patienter som opereras för grå starr eller för att få en höftprotes ökat med cirka 50 respektive 20 procent per invånare sedan 2010. För båda dessa ingrepp är cirka 80 procent av patienterna 65 år eller äldre, enligt statistik från Socialstyrelsen. Denna åldersgrupp utgör i dag 21 procent av befolkningen, jämfört med 18 procent 2010.
3 Sverige har tillsammans med Norge och Danmark den högsta andelen skattefinansierad vård bland de 38 medlemmarna i OECD - en samarbetsorganisation för ekonomiskt utvecklade länder i Nord- och Sydamerika, Asien och Europa.
4 När den här rapporten skrivs finns statistik över sjukvårdskostnader till och med 2022.
5 För mer information, se Kunskapsverkets rapport ”Vad går skattepengarna till?”.
6 Under perioden 2010-2022 har befolkningen som helhet ökat med 12 procent. Antalet som är äldre än 65 år har ökat snabbare: med 24 procent.
7 Regionerna har cirka 300 000 anställda, vilket justerat för personal som jobbar deltid motsvarar drygt 250 000 heltidstjänster. Nio av tio av dessa jobbar inom sjukvården.
8 Det finns ingen samlad statistik över kostnadsfördelningen hos privata vårdgivare eller hur stor del av personalen som jobbar deltid. Men enligt Socialstyrelsen var 2022 cirka 71 000 personer sysselsatta hos privata utförare i legitimationsyrken såsom läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter och så vidare – en ökning med 67 procent sedan 2010.
9 Förutom primärvård samt specialiserad öppenvård och slutenvård ingår i regionernas totala sjukvårdskostnader även tandvård, visst politiskt arbete och ”övrig hälso- och sjukvård” (som till exempel kan vara rehabilitering eller förebyggande arbete). Tillsammans utgör dessa kategorier ungefär 13 procent av regionernas sjukvårdskostnader. Notera även att till exempel patientavgifter som betalas av hushållen själva inte ingår i denna beräkning.
10 Enligt statistik från Vårdföretagarna.
11 Inte bara tjänstemännen har ökat i antal. Det är också värt att nämna att antalet del- eller heltidsarvoderade politiker i regionerna har ökat med drygt 30 procent mellan valen 2010 och 2022 enligt statistik från SCB.
12 I Sverige hanteras många vårdkontakter av andra yrkeskategorier än läkare. Till exempel är cirka en tredjedel av vårdkontakterna i öppenvården med en sjuksköterska.
13 Ett nybesök innebär att patienten har sin första kontakt med den specialiserade vården efter att ha fått en remiss. En åtgärd kan till exempel vara en operation, det är alltså nästa steg i vårdkedjan efter att patienten haft sitt nybesök.
14 Bristen på legitimationsyrkena sjuksköterska, specialistsjuksköterska och röntgensjuksköterska har ökat i 15 av 21 regioner enligt Socialstyrelsens senaste årsrapport.
15 ”Allmänmedicin” är en specialitet som läkare kan specialisera sig inom.
16 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), ”Ordnat för omställning”.
